전립선암 정보센터

전립선 조직검사 결과 전암성 병변이 있다는 이야기를 듣는 경우가 있습니다. 고등급 상피내 종양(HGPIN; high-grade prostate intraepothelial neoplasia)이 대표적인 전립선암의 전구(前驅, 병이 일어나기 전에 나타나는 현상) 병변입니다. 쉽게 말해 전립선암으로 넘어가기 전 단계를 말합니다. 이는 병리의사가 전립선 조직을 현미경으로 보았을 때 내릴 수 있는 진단입니다. 이 상태는 전립선암이 아니기 때문에 전립선암에 준한 치료를 요하지는 않습니다. 하지만 이 상태에서 절반 정도의 환자가 나중에 전립선암으로 넘어가게 됩니다. 따라서 비뇨기과의사는 이러한 환자를 세심하게 추적검사해야 합니다.

이때 검사 주기를 어떻게 해야하는지는 책마다 의사마다 다릅니다. (쉽게 말해 정답이 없는 상태입니다.) 암이 같이 있을 가능성이 많은 환자군이어서 재조직검사를 바로 시행하는 것을 선호하는 그룹도 있고 PSA검사를 정기적으로 하면서 변화 양상을 관찰하다가 조직검사를 고려하는 그룹도 있습니다. 저는 6개월에 한 번씩 PSA를 추적 검사하다가 증가하는 추세로 판단되면 조직검사를 시행하는 것을 선호합니다.

전립선상피내종양 (prostate intraepithelial neoplasm, PIN)

저등급인 경우에는 큰 문제가 되지 않으나 고등급인 경우 전립선암이 다른 부위에 있을 가능성을 시사하며 특히 여러 부위에 고등급의 전립선상피내종양이 발견되면 3~6개월 후에 정기적인 조직 검사를 시행하되 전립선상피내종양이 발견된 부위도 추가하여 시행한다.

비전형적 소 소포 증식증 (atypical small acinar proliferation, ASAP)

전립선암으로 확진하기에는 근거가 부족한 조직형태로 전립선조직검사에서 비전형적 소 소포 증식증이 발견되면 반복적인 조직검사에서 약 50%에서 전립선암이 발견되기 때문에 3~6개월 후에 정기적인 조직검사를 시행한다.

전립선암이 주위 임파선이나 다른 장기로 퍼져 나가면 완치는 힘들고 생명 연장과 증상 완화를 기대하는 호르몬치료를 시작합니다. 그러면 다른 곳으로 퍼져 나가지 않은 전립선암의 예후는 모두 같을까요? 당연히 같지 않습니다. 그래서 환자를 예후가 좋을 것 같은 환자와 나쁠 것 같은 환자로 구분하는 분류법을 비뇨기과의사들이 사용합니다. 서구에 많은 암이기 때문에 이러한 예후 분류법은 미국이나 유럽에서 많이 만들어졌습니다. 위험분류, 노모그램(nomogram), 위험수치화(score) 등 여러 방법이 있지만 전세계적으로 가장 많이 사용되는 것은 Anthony V D'Amico라는 의사가 제시한 D'Amico 분류법입니다. 특이한 것은 D'Amico 박사는 비뇨기과 의사가 아니라 방사선종양학과 의사입니다. 비뇨기과의사가 수술을 하게 되면 전립선이 적출되어 나오므로 이것에 대한 자세한 조직병리검사가 예후 결정에 최종적인 정보를 제공합니다.

아래 소개할 D'Amico 분류법은 수술 전이나 방사선치료를 할 때의 치료방침 결정에 많이 사용됩니다. PSA (전립선특이항원, 피검사), Gleason score (조직검사 악성도), T 병기 (직장수지검사나 초음파에서 암의 진행 정도)의 세 가지 요소를 고려해서 환자의 예후를 구분합니다.

D'Amico 분류법 (D'Amico classification)

이러한 위험 분류법이 적용되는 실례는 다음과 같습니다.

1. 1중간위험군 이상으로 분류되면 수술 시 암이 남을 가능성이 높아 발기력 보존을 위한 신경보존술을 시행하지 않습니다.
2. 2고위험군에서 수술할 경우 수술 외에 다른 치료(방사선치료나 호르몬치료)를 같이 하는 병용치료를 수술 전부터 고려한다.
3. 3저위험군을 수술 시 임파선절제술을 생략할 수 있다.
4. 4고위험군을 방사선으로 치료할 때는 호르몬치료를 2-3년간 병행한다.

위는 절대적인 기준이 아니고 상기와 같이 환자의 예후를 구분함으로써 치료의 정도를 조절한다는 것입니다. 즉 고위험군으로 분류가 되면 환자의 생존률을 높이기 위해 여러 가지 치료를 적극적으로 시행한다는 믿음이 깔려 있습니다.

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  오늘은 병원에서 전립선 질환에 대한 일반인 대상 건강강좌가 있었습니다. 매년 이맘 때쯤이면 하는 연례 행사이지만 금년에는 본 강좌가 열린 대강당 자리가 모자라 옆의 제2세미나실도 사용되었습니다. 이것도 모자라 서서 강의를 들으신 분들이 한 50명 되었습니다. 성황리에 행사는 마무리되었고 해가 갈수록 전립선 질환에 대한 관심이 높아진다는 느낌입니다.3명의 교수가 강좌를 진행하였는데 저는 '전립선암의 예방과 치료(로봇수술)'에 대해 강의하였습니다. 강의의 요점은 전립선암의 조기 발견이 중요하고 이는 50세 이후 정기적인 전립선특이항원(PSA) 수치와 전문의의 직장수지검사를 통해 가능하다는 것입니다. 대부분의 암이 그렇듯이 초기 암은 무증상인 경우가 많습니다. 전립선암도 상당히 진행하기 전까지는 배뇨증상, 혈뇨 등이 발생하지 않는 경우가 많습니다. 배뇨증상이 생겨도 대부분 전립선비대증인 경우가 많고 전립선암에 의해 배뇨증상이 발생하는 경우는 드뭅니다.

다행인 것은 전립선암의 경우 간단한 피검사로 비교적 초기 상태에서 발견이 가능하다는 특징이 있습니다. 전립선에서 만들어지는 전립선특이항원이 전립선암 발생 후 증상이 나타나기 훨씬 이전 부터 상승하기 시작해 비뇨기과 의사들이 미리 의심할 수 있다는 점입니다. 이 수치가 상승하면 조직검사를 시행하여 전립선암을 확진하게 됩니다. 정상 수치는 병원마다 기준치가 약간씩 다르지만 분당서울대병원에서는 3.0ng/ml 이하이고 3.0-10.0ng/ml에서 20-25%의 확률로 전립선암이 발견되며 10ng/ml이상이면 전립선암일 확률은 50% 이상으로 알려져 있습니다. 수치가 높을수록 암일 가능성이 높고 암인 경우 진행된 상태일 가능성이 많아 집니다. 완치의 확률은 초기 병기 상태일 때 가능성이 많아지므로 조기 발견이 중요합니다.

전립선암을 초기에 발견할려면 증상에 상관없이 50세 이상에서는 매년 전립선특이항원(PSA)검사를 받아 보는 것이 좋습니다. 요즈음은 각종 건강검진에 이 검사가 포함되어 있는 경우가 많아 조기에 발견되는 경우가 점점 늘어가고 있어 다행입니다.

참고하면 좋은 유튜브 영상

영상	출처	내용
전립선암 조기 진단의 중요성과 조기 검진 방법	대한비뇨기종양학회

전립선에서 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA)이라는 단백질이 생성됩니다. 이름에서 알 수 있듯이 전립선에서만 만들어지기 때문에 이 수치가 정상보다 증가되어 있으면 전립선에 어떤 병이 있다는 것을 의미합니다. 전립선의 3대 질환은 전립선암, 전립선비대증, 전립선염입니다.

수치가 높을수록 암의 가능성은 증가합니다. 피검사를 통해 쉽게 측정 가능하기 때문에 미국이나 유럽에서 이를 전립선암 조기 발견 프로그램으로 사용하는 경우가 많고 우리나라도 전립선 질환에 대해 많이 홍보되면서 각종 건강검진 프로그램에 도입된 경우가 많습니다. 그래서 저의 외래에서는 PSA 수치가 증가되어 조직검사때문에 내원하는 환자분들이 하루에도 몇 명씩 됩니다. 이런 환자 수가 해가 갈수록 조금씩 늘어난다는 느낌입니다. 특정 질환을 조기에 발견하여 치료하는 것이 사회 전체적으로 도움이 된다고 하면 선별검사(screening test)를 국가에서 비용을 대어 전국민을 대상으로 실시하게 됩니다.

대표적인 예가 40세 생애전환기 검진에서 위내시경 비용을 국가가 부담하여 위암의 초기 발견율을 높이려는 시도를 하는 것입니다. 이렇게 전국민 대상 위내시경 비용을 국가가 부담하는 것은 위암이 늦게 진단되어 완치율이 떨어지게 되면 환자들을 치료하는데 국가 전체적으로 비용 부담이 많아 지게 됩니다. 결국 국가가 손해라고 생각하기 때문에 미리 비용을 들여서 선별검사를 실시해 조기 위암 발견에 주력한다는 것입니다.

국가가 교통사고를 줄이고 사고가 나도 중상자를 줄이기 위해 안전벨트 착용을 의무화하는 것과 비슷한 조치로 생각하면 됩니다.

선별검사로 인정받기 위해서는 몇 가지 조건이 있는데 조건은 다음과 같습니다.

1. 1선별검사가 쉽게 이루어져야 한다.
2. 2검사 비용이 적어야 한다.(cost-benefit)
3. 3조기 발견이 가능한 질환이어야 한다.
4. 4조기 발견 후 완치가 쉬워야 한다.
5. 5검사의 민감도가 높아 병이 있는 대부분 환자들은 검사에 양성반응을 보여야 한다.(high sensitivity)

위와 같은 조건이 만족되면 특정 질환의 선별검사로 인정받고 국가가 판정하기에 모든 국민을 대상으로 하기에 적절하다고 판단되면 일괄적으로 시행하게 됩니다.

전립선암의 전국민대상 (전립선은 남성에게만 있는 장기이므로 남자에게만 해당되겠군요.) 선별검사 적용은 우리나라에서 아직 시행되지 않고 있습니다. 몇 가지 이유로 시행되지 않고 있지만 분명한 사실은 선별검사를 통해 진단된 환자들(증상이 없는 초기암인 경우가 대부분이죠.)일수록 예후는 분명히 더 좋다는 것입니다.

최근 Lancet Oncology라는 아주 유명한 잡지에 실린 전립선암 선별검사 결과가 흥미롭습니다. (출처 참고) 스웨덴에서 선별검사를 시행한 그룹(9952명)에서 전립선암 사망률이 대조군(선별검사를 시행하지 않은 그룹, 9952명)에 비해 전립선암 사망 위험률(상대위험도, RR)이 0.56 (95% CI 0.39-0.82; p=0.002)으로 감소했다는 것입니다. (이 수치가 1이면 차이가 없는 것이고 1보다 높으면 위험도가 증가한다고 생각하면 됩니다. 0.56이면 상당히 낮추는 것으로 생각하면 됩니다.) 14년 동안 추적 관찰에서 선별검사, 대조군 각각 12.7%, 8.2%의 전립선암 환자가 발생하였습니다.(이 정도면 상당히 오랜 기간 연구가 이루어진 것입니다. 참여 대상자가 2만명에 육박합니다.) 14년 전에 이러한 연구가 기획되어서 시행되고 14년간의 자료를 모아서 발표한다고 생각해 보세요. 감탄스러울 따름입니다. 우리나라에서는 언제 가능할까요? 선별검사 군에서 상대적으로 초기에 발견되어 수술적 치료를 시행한 환자들 비율이 더 많았습니다. 선별검사가 유용하다는 보고임에는 분명한데 이를 우리나라에 똑같이 적용하는 것은 신중을 기해야 합니다. 왜냐하면 전립선암 발생률이 서구와 차이 나고 전립선암의 성격이 좀 다를 수 있기 때문입니다.

분명한 사실은 증상에 상관없이 PSA검사를 하는 환자들은 전립선암이 있더라도 초기에 발견될 가능성이 훨씬 많습니다.

출처 : Hugosson J, et al. Mortality results from Goteberg randomized population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010; 11:725

참고하면 좋은 유튜브 영상

영상	출처	내용
전립선암 조기 발견하려면 매년 'PSA 검사' 필수! [블루리본캠페인]	대한비뇨기종양학회	전립선암 증상, 병기에 따른 증상 전립선암 검진방법(1차 선별검사, 2차 확진검사) 전립선암 진단을 위한 검사(1차 선별검사, 2차 확진검사)