전립선암 정보센터

병기라는 것은 병이 어느 정도 진행하였는지를 나타내는 분류입니다. 이는 수술받기 전의 임상적 병기 (clinical stage)와 수술 후의 병리학적 (pathologic stage)로 나뉩니다. 수술 전에 여러 x-ray 검사로 암이 퍼진 정도를 평가하는 것을 임상적 병기로 이야기하고 대부분의 암은 TNM 병기로 분류합니다.

TNM은 각각 tumor(종양), node(임파선), metastasis(타장기 전이)를 나타냅니다. T(종양)는 전립선에서 암이 어느정도 진행했는가를 나타내고, N(임파선)은 주위 임파선으로 전이했는지를 나타냅니다. M(타장기 전이)은 다른 장기로 퍼져 나갔는지를 표시하는 방법입니다.

아래에 TNM의 세부 분류를 정리해 놓았습니다. 병리학적 병기는 수술 후 나온 전립선과 주위 림프절을 병리과 선생님이 현미경을 통해 세밀하게 검사해서 결정되고 이 병기가 환자분의 예후를 임상적 병기보다 더 정확히 예측합니다. 그래서 비뇨기과 의사들이 '수술 후 최종적인 조직검사를 보고 이야기하자'고 수술 후 회진돌 때 종종 이야기합니다. 수술 전에 x-ray를 통해 병기 결정하는 것은 어떻게 보면 그림자를 보고 추측하는 것입니다. 따라서 수술 후에 나온 조직검사를 세밀히 검사해서 나온 결과가 가장 정확하겠죠. 가끔 일반인들은 이러한 조직검사 판독을 비뇨기과의사가 같이 하는 것으로 생각하는 경우도 있지만 이러한 병리조직 판독만 전문적으로 하는 병리과의사가 따로 있습니다.

전립선암의 병기 체계 중 특이한 점은 수술 전 임상병기에는 있는 T1이 수술 후에는 존재하지 않고 모두 T2-4로 분류됩니다. 이는 임상병기 T1이라는 것의 정의가 PSA 수치와 전립선비대증 수술 후의 우연히 발견되는 암들을 분류해 놓았기 때문입니다. 일반인들로서는 이해하기 힘든 개념입니다.

한국에서 전립선암 임상적 병기 결정에 전립선자기공명영상(Prostate MRI)과 골주사(뼈스캔, Bone scan)이 주로 사용됩니다. MRI를 촬영하기 힘든 환자들은 컴퓨터단층촬영(CT)을 사용하는 경우도 있습니다. 각 장기마다 병기 결정에 사용되는 검사법은 조금씩 차이가 나는데 전립선은 MRI가 전립선의 해부학적 구조를 더 잘 보여주기 때문입니다. 하지만 주위 림프절을 보는데는 CT보다 못한 점이 있어서 환자 상태가 진행한 것으로 판단되면 MRI와 CT 모두 촬영하는 경우도 가끔 있습니다. (MRI는 전립선 자체를 보는데 유용하고 CT는 림프절 상태를 보는데 유용합니다.)

전립선암의 임상적 병기 TNM은 다음과 같습니다.

개개인의 환자에서 TNM 병기가 검사를 통해 결정됩니다. 주위 임파선이나 타장기 전이가 있는 경우는 진행된 경우로 분류하고 완치하기에는 힘든 병기로 분류합니다. 이때는 호르몬치료를 통해 생명 연장과 증상 조절이 주된 치료가 됩니다. 다행히 진행된 경우가 아니면 (N0, M0이면) T1, 2기에는 주로 수술, 방사선치료를 통해 완치를 기대하고 T3-4기에는 수술, 방사선, 호르몬 치료 등을 서로 병합하는 방법이 사용됩니다. 이는 절대적인 것이 아니고 환자의 나이, 몸 상태, 병기를 모두 고려해서 환자와 의사가 상의한 후 환자 사정에 맞게끔 진행합니다. 위의 병기 분류가 이해하기 힘든 경우는 간단하게 다음과 같이 설명하는 경우도 있습니다.

비뇨기과의사들이 일반인들에게 언급을 잘 하진 않지만 글리슨 점수(Gleason score)라는 것이 전립선암의 악성도 분류체계로 사용됩니다. Donald Gleason이라는 의사가 만든 악성도 지표인데 거의 대부분의 전립선암 악성도 분류에 사용되고 있고 몇 십년간 이 체계가 변경되지 않는 것으로 보아 상당히 유용한 지표임에 틀림없습니다.

전립선암이라고 해서 모두 동일한 질병 진행 과정을 보이지 않는데 이는 암의 악성도에 상당히 영향을 받기 때문입니다. 즉 어떤 전립선암은 처음부터 악성도가 높아 진행이 상당히 빠릅니다. 가끔 환자분들이 다른 환자들과 비교하여 본인의 상태가 안 좋을 때 치료에 대해 불안해 하는데 이는 전립선암 환자 내에서도 여러가지 요소로 인해 병의 진행과 예후가 달라지기 때문입니다.

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  글리슨 점수는 조직검사 검체를 판독하는 병리의사들이 매기는 점수인데 떼어낸 전립선에서 암이 가장 많은 부분을 차지하는 두 군데에 점수를 각각 1-5점을 주고(등급화) 이를 합하여 점수화합니다. 등급이 1점이면 정상에 가까운 분화를 나타내고 악성도는 약한 암이고, 5점이면 정상세포의 모양을 보이지 않는 악성도가 가장 심한 암을 나타냅니다. 이론적으로 두 개의 Gleason 등급을 합한 Gleason score는 2-10점을 보이나 최근의 경향은 6점(well-differentiated, 낮은 악성도) 이하, 7점(moderately differentiated, 중간 악성도), 8-10점(poorly differentiated, 높은 악성도)의 크게 세 가지로 분류합니다.

• Gleason score 6점: 전립선을 벗어 날 가능성이 어느 정도 있습니다. 환자 상태에 따라 치료하지 않고 두고 볼 수도 있고 수술이나 방사선 치료를 통해 완치를 시킬 수 있습니다. 치료한다면 전립선암으로 사망할 가능성은 거의 없습니다.
• Gleason score 7점: 치료하지 않으면 전립선을 벗어 날 가능성이 많습니다. 통상 환자 상태가 문제 없다면 수술이나 방사선치료를 통해 완치를 시도합니다.
• Gleason score 8점 이상: 전립선을 벗어나 다른 곳으로 가기 쉬운 아주 위험한 암입니다. 적극적으로 치료하여야 하며 한 가지 치료법으로는 부족하여 여러 가지 치료를 시행하는 경우가 많습니다.

다른 예후와 관련된 요소를 배제할 때 글리슨 점수가 6점이면 예후가 상당히 좋고, 8-10점이면 적극적으로 치료하고 추적관찰을 잘 해야 합니다.

글리슨 점수는 전립선암의 확진을 위해 실시하는 조직검사 때도 주어지고 수술 후 적출된 전립선 병리검사에서 주어지는데 환자의 최종적인 예후와 밀접한 관련을 가지는 것은 수술로 떼어낸 전립선 조직병리검사에서 주어지는 점수입니다.(왜냐하면 전체 전립선 상태를 보아서 최종 판단하는 것이고 수술 전 조직검사는 전립선의 일부분만 보고 결정하는 것이기 때문입니다.) 수술 전 조직검사의 글리슨 점수와 수술 후 병리검사 글리슨 점수는 60-70%에서 일치하는데 수술 후 병리검사 글리슨 점수가 상승하면서 수술 전에 예측한 예후보다 좋지 않은 경우가 발생하기 때문입니다.

비뇨기과 의사들이 글리슨 점수를 상당히 중요하게 여기지만 환자의 치료 방침 결정에는 여러 가지 요소들을 반영해서 최종 결정하게 됩니다.(이를 테면 나이, 전신 상태, 병기 등이 고려 요소입니다.)

참고하면 좋은 유튜브 영상

영상	출처	내용
Gleason 3+4=7 and 4+3=7: What Is The Difference? |  Ask a Prostate Expert, Mark Scholz, MD	Prostate Cancer Research Institute	글리슨 점수를 구성하는 각 점수의 의미를 설명 (자막 자동번역기능 활용 추천)
정창욱 교수's Health Talk - 전립선암 증상과 진단	서울대병원tv	6:24 전립선암 악성도를 평가하는 지표(글리슨 점수)